? ? ? 老年人髖部骨折,、股骨骨折發(fā)病人數(shù)逐年上升，而這些患者常合并多種全身性基礎(chǔ)疾病,。若不及時進(jìn)行手術(shù),，則需長期臥床，不僅很痛苦,，還可能出現(xiàn)褥瘡,、肺部感染和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，而且血栓一旦脫落,，還可能出現(xiàn)肺栓塞而危及生命,。對于這類手術(shù)，很多人會存在疑惑：麻醉是否有風(fēng)險,？是不是一定要全麻,？手術(shù)結(jié)束會不會“醒不過來”？對此,，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科主任馮霞教授表示,，這類手術(shù)是骨科常見手術(shù)，手術(shù)本身不難,，但是這類患者的麻醉風(fēng)險較高,。

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? ? ? 高齡患者的麻醉管理極具挑戰(zhàn)

? ? ? 近期中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院（以下簡稱東院）收治了一位90歲高齡的右側(cè)股骨骨折的患者，計劃行“股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”,。這位患者合并高血壓病,、貧血,、肺不張、腎功能損害,、脊柱畸形（胸椎后凸,、腰椎前凸、脊椎側(cè)彎）,、呼吸道感染,、低氧血癥，有腰椎手術(shù)史,，患者因骨折部位疼痛而不斷呻吟,。馮霞主任在受訪中介紹到，對于此類手術(shù),，常用的麻醉方式包括全身麻醉,、腰麻和神經(jīng)阻滯，往往根據(jù)不同患者的病情,，會有不一樣的判斷與選擇,，但這例高齡患者的麻醉管理面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

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? ? ? 此類患者該如何選擇麻醉方式

? ? ? 經(jīng)過術(shù)前進(jìn)行的多學(xué)科討論,，東院麻醉手術(shù)科會診后認(rèn)為,，患者有肺部感染、低氧血癥,，如果選擇氣管插管全身麻醉,，術(shù)后拔除不了氣管導(dǎo)管，而需要轉(zhuǎn)送至重癥監(jiān)護(hù)病房并使用呼吸機(jī)輔助呼吸,，待穩(wěn)定后才能拔除氣管導(dǎo)管,，不但治療總費(fèi)用高，且發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥尤其是肺部并發(fā)癥的可能性大,，部分肺部情況差的還可能無法脫離呼吸機(jī),。這類老年人全麻后還可能會出現(xiàn)術(shù)后譫妄、認(rèn)知功能障礙,。

? ? ? 腰麻相比全麻,，可以減少術(shù)后肺部感染、肺不張,、脫離呼吸機(jī)困難等風(fēng)險,，降低住院死亡率。且腰麻因其用藥簡單,、鎮(zhèn)痛良好,、保留自主呼吸、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)，成為高齡患者下肢手術(shù)的優(yōu)選麻醉方法,。但這個患者為高齡,，本身由于脊柱的退行性病變導(dǎo)致可穿刺的間隙狹窄，更重要的是,，合并脊柱畸形及有腰椎手術(shù)史,，導(dǎo)致腰椎穿刺操作難度極大，失敗率高,，對麻醉醫(yī)生的技術(shù)要求非常高,。如果采用目前臨床廣泛應(yīng)用的傳統(tǒng)方法（體表標(biāo)志技術(shù)），將可能需要反復(fù),、多次穿刺,，成功率較低，不僅增加創(chuàng)傷導(dǎo)致滲血,、腰背部疼痛，還可能增加嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險,，如穿刺后頭痛,、椎管內(nèi)血腫和神經(jīng)根損傷等。

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? ? ? 原創(chuàng)技術(shù)助力復(fù)雜脊柱患者腰椎穿刺

? ? ? 對于此類高度復(fù)雜脊柱尤其是脊柱側(cè)彎患者的腰椎穿刺,，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科已有大量的經(jīng)驗(yàn),，采用原創(chuàng)的改良超聲輔助技術(shù)，精準(zhǔn)定位,，一針成功率非常高,，減輕患者痛苦，提高圍術(shù)期安全,?？紤]到此例腰麻操作技術(shù)難題在東院可解決，麻醉團(tuán)隊與骨科團(tuán)隊討論后,，決定首選腰麻,。

? ? ? 然而這個時候，另一難題又出現(xiàn)了,，患者因骨折部位重度疼痛而無法配合擺側(cè)臥位（行腰麻需要的體位）,。東院麻醉團(tuán)隊采取先進(jìn)的可視化神經(jīng)阻滯技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯,，明顯緩解了患者骨折部位疼痛后,，再擺側(cè)臥位。緊接著,，采用超聲掃描,，發(fā)現(xiàn)患者能打腰麻的棘突間隙（L2-3至L5-S1）完全不可見，證實(shí)了如果采取傳統(tǒng)技術(shù)的正中入路法不可能成功，于是堅定采用原創(chuàng)技術(shù)——改良超聲輔助下,、基于體位調(diào)整的水平垂直側(cè)入路法進(jìn)行腰椎穿刺,，第一次嘗試進(jìn)針即成功，進(jìn)針時間不超過1分鐘,，順利行腰麻,。

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? ? ? 該技術(shù)由中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科馮霞、肖穎,、黃嬋燕的團(tuán)隊原創(chuàng)設(shè)計,。黃嬋燕感慨道：“我們在院本部已經(jīng)成功為超過500百例的脊柱畸形、高齡合并脊柱退行性病變或有脊柱手術(shù)史的患者完成了腰椎穿刺,，體現(xiàn)了勇于利用可視化技術(shù)突破被教科書列為‘ 相對禁忌證’的探索精神,。在上述東院患者的手術(shù)中，我們首次采用此新技術(shù)進(jìn)行嘗試,，經(jīng)過東院麻醉手術(shù)科及骨科全員的共同努力,，這位呻吟著進(jìn)手術(shù)室的老人家，出手術(shù)室的時候是笑著跟我們大家說謝謝的,，而且術(shù)后恢復(fù)得很好,，治療總費(fèi)用也有所下降。接下來將在科室內(nèi)逐步推廣,?！?/span>

? ? ? 據(jù)了解，該技術(shù)曾被全球頂級麻醉學(xué)術(shù)會議——2023年歐洲麻醉學(xué)年會邀請作學(xué)術(shù)報告,。黃嬋燕表示,，該麻醉技術(shù)不單對高齡、脊柱畸形,、有脊柱手術(shù)史的患者有很大的優(yōu)勢,，也可適用于因過度肥胖而無法通過體表標(biāo)志觸摸進(jìn)行腰椎定位的患者，更可廣泛應(yīng)用于普通病人,，減少因反復(fù)嘗試穿刺給患者帶來的痛苦,，給廣大病患帶來福音。

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記者 林雪映 通訊員??何旭鵬

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報道日期：2024-05-31